与　薬　依　頼　書　（臨時薬）

                                        令和　　　年      月　　　日
　太田市立太田養護学校長　様

　　　　　　　　　　　　　　　学部・学年　　　　 　部　　　学年　　　組

　　　　　　　　　　　　　　　児童生徒名

              　          　保護者氏名                            印

　　標記の件について、学校における与薬について依頼します。　　　　　　　　記

 　薬の名前	

   薬の効能	

　薬の処方内容

（該当するものに   ○印をつけ、
　必要事項を
　　　記入する）

	
　①散剤　（１回　　　　　　包）    

　②錠剤　（　　　　　　　　錠）

　③液　　（シロップ　　　　ＣＣ） 　  《１回分に分けて持ってきて下さい》

　④点眼薬            

　⑤軟膏など外用薬

　⑥その他	

 学校内での与薬
　　　する時間
（該当する所に○
 印、必要事項を
　    記入する）	
　①昼食後　　　　　 ②昼食前　　　　分          ③食間

　④適宜

　⑤その他　　　　	

 使用方法・
　使用上の注意	

 薬を処方した
　病院名・医師名